Substitution

  • Substitution: Gesetzliche Grundlagen
  • Ziele der Substitutionsbehandlung
  • Tägliche Vergabe oder Mitgabe?
  • Alte und neue Substitute
  • Methadon und Polamidon
  • Subutex: das vollsynthetische Buprenorphin
  • Buvidal: Die Depotspritze mit dem Wirkstoff Bubrenorphin
  • Substitol: Neu in der Substitution
  • Diamorphin: Originalstoffvergabe
  • Suboxone, Naloxon und Heroin-Beikonsum

Substitution: Ein zweischneidiges Schwert

Eine Substitutionsbehandlung kann dir helfen, dich gesundheitlich und sozial zu stabilisieren, ohne Beschaffungsstress zu leben und deinen Drogenkonsum zu reduzieren, oder sogar ganz aufzugeben. Diese positiven Erfahrungen machen in Deutschland mittlerweile etwa 70.000 Menschen!

Substitution: Gesetzliche Grundlagen

Die gesetzlichen Grundlagen für die substitutionsgestützte Behandlung sind das Betäubungsmittelgesetz (BtMG), die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) sowie das Arzneimittelgesetz (AMG). Ergänzend sind die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger zu berücksichtigen.
Die substitutionsgestützte Behandlung ist eine therapeutische Möglichkeit, um bei Opiatabhängigen, die bisher mit anderen Mitteln nicht erfolgreich behandelt werden konnten, ein möglichst gesundes Überleben zu sichern.

Es ist unheimlich sinnvoll, die Inhalte der BtMVV, des AMG und der „Novelle der Suchtmittelverordnung“ zu kennen. Im Dialog mit einem Arzt kann es manchmal helfen, wenn man sich als sachkundig erweist. Manchmal. Wenn man in bestimmten Situationen allerdings mit der deutschen Gesetzeslage kommt, kann es auch sein, dass ein Arzt langfristig lieber die Behandlung einstellen möchte. Wie auch immer: Informiert zu sein gehört bei einem so wichtigen Lebensthema einfach dazu.

Die Substitutionsbehandlung und die Pflichten eines Arztes

Jeder kennt die „Pflichten eines Substituierten“, aber wer weiß denn schon was über die Pflichten eines Arztes dem Patienten gegenüber? Fragen wie: „Kann ich einfach rausgeschmissen werden?“ oder „Ist mein Arzt verpflichtet, mir den Zugang zu meinem Substitut kontinuierlich zu ermöglichen?“. Und was bedeutet das überhaupt in der Umsetzung?(zu 1. Nein, zu 2. Ja!)

Die Substitutionsbehandlung ist immer noch durchsetzt von Ärzten, die eben primär finanzielle Aspekte im Auge haben. Es lässt sich unheimlich schnell sehr viel Geld mit Substituierten verdienen. Und da die meisten „Abhängigen“ nicht gerade bekannt dafür sind, ein Überschuss an Selbstbewusstsein zu haben, sondern im Gegenteil, oft die Erfahrung von Ausgrenzung, Ablehnung und Selbstzweifel gemacht haben, nutzen einige Ärzte das schamlos aus.

Wer Selbstbewusst auftritt, bekommt schonmal die Türe gezeigt.

Hier die BtMVV als PDF-Download

Und als Link: BtMVV im Internet

Ziele der Substitutionsbehandlung

Ziel einer Substitutionsbehandlung ist – bei entsprechender Indikation – eine regelmäßige Teilnahme am Berufsleben und Urlaub machen zu können, ein (Wieder)Aufbau sozialer Kontakte – deren Inhalt eben nicht der Drogenkonsum ist, eine Verbesserung der körperlichen und geistigen Situation, aber auch, einfach wieder einem Hobby nachgehen zu können und nebenbei mit seinem Geld auch auszukommen.

Verelendung soll vermieden werden und insgesamt soll ein menschenwürdiges Leben möglich sein/werden. Aber auch heute noch spielt die Vermeidung und Behandlung infektiöser Krankheiten wie Hepatitis-C und HIV eine zentrale Rolle.

Tägliche Vergabe also unmittelbarer Verbrauch oder Mitgabe?

Eines der großen Tabuthemen in der Substitution ist die Frage, ab wann ein Patient denn nun sein Medikament ganz normal über ein Rezept in der Apotheke abholen kann. Es gibt hier zwei verschiedene Termini, das „Überlassung des Substitutionsmittels zum unmittelbaren Verbrauch“ oder halt „Das Substitutionsmittel zur eigenverantwortlichen Einnahme mitgeben„.

Zunächst kann ein Arzt das verschriebene Substitutionsmittel dem Patienten in der genannten Einrichtungen zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen. Ergo: Tägliche Vergabe auf Sicht.

Abweichend darf der substituierende Arzt dem Patienten das Substitutionsmittel zur
eigenverantwortlichen Einnahme ausnahmsweise dann verschreiben, wenn die Kontinuität der Substitutionsbehandlung des Patienten nicht anderweitig gewährleistet werden kann, der Verlauf der Behandlung dies zulässt, wenn Risiken der Selbst- oder Fremdgefährdung so weit wie möglich ausgeschlossen sind und die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs nicht beeinträchtigt werden.

In diesem Fall darf das Substitutionsmittel in folgenden Mengen verschrieben werden:
In der für bis zu zwei aufeinanderfolgende Tage benötigten Menge oder in der Menge, die benötigt wird für die Wochenendtage Samstag und Sonntag und für dem Wochenende
vorangehende oder folgende Feiertage, auch einschließlich eines dazwischen liegenden Werktages, höchstens jedoch in der für fünf Tage benötigten Menge.

Das darf ein Arzt tun, er muss es aber nicht.

Alte und neue Substitute

Neben den am meisten verschriebenen Substituten seit 1985, gibt es inzwischen einige neue Substitute, die viele Vorteile als Arzeneimittel haben. Hier stellen wir einige vor. Wir möchten aber auch die Hemmschwelle verringern, sich zu einer Substitutionsbehandlung anzumelden. Denn das Leid und die unfassbar schwierige Art und Weise, jeden Tag aufs Neue sich selbst das Heroin zu besorgen, können – zwar in Abhängigkeit mit einem Arzt – sie können aber gelindert werden und ein einigermaßen menschnenwürdiges Leben ermöglichen.

Allerdings muß man sich darüber im Klaren sein, dass man immer noch jeden Tag aufs Neue mit der Tatsache konfrontiert ist, dass man eben abhängig ist. Nun bekommt man unter kontrollierten Bedingungen sein Substitut von einem Arzt, bzw. einer Ärztin. Eine Substitutionsbehandlung macht nur auf lange Sicht Sinn, wenn das gegenseitige Vertrauen gewachsen ist und man sein Substitut per Rezept in einer Apotheke abholen kann. Das kann etwas dauern.

Methadon und Polamidon (Levomethadon)

Methadon bzw. Polamidon behandeln wir hier nur am Rande, weil wir diese Substitute nicht empfehlen möchten. Methadon wird vollsynthetisch hergestellt, im Gegensatz z. B. zu Heroin, das halbsynthetisch aus dem natürlichen Opium-Alkaloid Morphin hergestellt wird. Chemisch-strukturell und im Wirkprofil, unterscheidet sich Methadon sehr deutlich von Morphin und Heroin. Einige Substituierte bauen Methadon schneller ab (sogenannte „fast metabolizer“), sodass es zum Ende eines 24-stündigen Dosierungsintervalls zu Entzugssymptomen kommen kann, und hier u. U. eine Abgabe in zwei Tagesdosen erfolgen muss.

Ein Ausschleichen von Methadon kann sich über mehrere Monate hinziehen und ab einer bestimmten Restmenge kann es zu sehr unangenehmen Entzugserscheinungen kommen.

Viele Betroffene ärgern sich – auch über den Arzt – weil sie vorher nicht wussten, dass der Ausstieg aus der Opiatabhängigkeit mit Methadon als Substitut kaum mehr möglich ist. Vor allem, wenn sehr junge Menschen ohne therapeutischen Vorlauf, vom Arzt auf Methadon gesetzt wurden.

Subutex: das vollsynthetische Buprenorphin

Buprenorphin ist ein vollsynthetisch hergestelltes Opioid, welches seit 2000 hier in Deutschland verfügbar ist. Zunächst wurde es in Frankreich hergestellt und in der Behandlung Krebskranker unter dem Namen Temgesic, in einer Dosierung von nur 0,2 mg angeboten. Es ist durchaus übliche Praxis, Substituierte in wesentlich höheren Dosen zu behandeln. So liegen die durchschnittlichen Dosierungen hier bei etwa 4 mg – 8 mg Tagesdosis.

Buprenorphin ist sehr „klar“ und kaum sedierend in seiner Wirkung. Richtig eingestellt, kommt es kaum zu einem Anfluten der Substanz. Diese Eigenschaften schätzen viele Anwender.

Das Absetzen von „Subutex“ (Buprenorphin) ist nicht so anstrengend wie das von Methadon und dauert lediglich etwa 9-12 Tage. Die Nachwirkungen – also die Zeit, bis sich die Opioid-Rezeptoren wieder erholt haben, kann allerdings mehrere Wochen dauern. Diese Zeit kann begleitet sein von Depressionen, schlechter Laune, Appetitlosigkeit, Durchfall, Kraftlosigkeit und dem immer wieder aufkeimenden „Graving“ (das Verlangen nach Opiaten). Danach allerding fühlt man sich oft, als könne man „Bäume ausreißen“.

Neu: Die Depotspritze mit dem Wirkstoff Bubrenorphin

Seit etwa einem Jahr ist die Depotspritze Buvidal auf dem Markt, das erste lang wirksame Buprenorphin-Präparat zur Substitutionsbehandlung. Das Mittel wird je nach Dosierung einmal wöchentlich oder monatlich unter die Haut gespritzt, der Wirkstoff wird kontinuierlich freigesetzt.

Damit ergeben sich völlig neue Perspektiven für den Betroffenen. Muß er nun nicht mehr täglich oder wöchentlich in die Arztpraxis gehen, was für viele Substituierte ohnehin ein Weg mit einigem Mißbehagen bedeutet. Nicht selten sind die Praxen auch ein Treffpunkt für „die Szene“ – und eine Behandlung, die Szenenfern sein sollte, ist mit all ihren Herausforderungen für den Betroffenen, gescheitert. Ist man in der Praxis angekommen, schaut einem schon der Pillendealer in die müden Augen und der Griff zu Benzos ist nicht mehr weit, bzw. vorprogrammiert.

Nach Gesprächen mit Betroffenen haben wir durch die Bank positives Feedback für die Depotspritze Buvidal bekommen. Vorausgesetzt das Buprenophin das Subnstitut der Wahl istr. Denn nicht jeder kommt mit Subutex zurecht.

Neu in der Substitution: Substitol

In Österreich schon lange vor 2015, gibt es in Deutschland den Arzneistoff “Substitol” nun erst seit rund 5 Jahren in der profesionellen Substitutionsbehandlung. Substitol ist Morphinsulfat. Ursprünglich stammt Morphin aus dem Milchsaft der Pflanze Papaver somniferum (Schlafmohn). Alle echten Opiate haben ihren Ursprung im Schlafmohn, bzw. Rohopium. Substitol wirkt – wie alle Opioide – sedierend, analgetisch, atemdepressiv und schlaffördernd. Morphin senkt den Blutdruck und die Herzfrequenz. Nur in geringen Dosen oder bei nicht-gewohntem Konsum kann Substitol auch den Rededrang fördern und agil machen. Wie alle Opiate macht Substitol körperlich stark abhöngig. Und das in kürzester Zeit.

Substitol wird dann ärztlich verordnet, wenn der Patient “austherapiert” ist. Das bedeutet, dass Substitol dann verschreibungsfähig ist, wenn der Patient auf andere Substitute schlecht reagiert (extremes Schwitzen, Schläfrigkeit, Hautreizungen, Depressionen). Oder das Methadon, bzw. Polamidon zu schnell verstoffwechsel wird und die Entzugserscheinungen jeden Tag aufs neue zu früh anfangen.Ebenso wird vermieden, Substitol an sehr junge Patienten ohne therapeutischen Vorlauf zu verschreiben.

Es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass die meisten mit Substitol substituierten Patienten sehr gut auf das Substitut ansprechen. Morphinsulfat hat auf molekularer Ebene starke Ähnlichkeit mit Heroin.

Substitol wird in der Regel in Kapseln verschrieben, welche das Medikament retadiert abgeben. Das bedeutet, das Medikament ist so aufgebaut, dass es binnen 24 Stunden langsam vom Körper aufgenommen wird.

Originalstoffvergabe: Diamorphin

Seit dem Mai 2009 ist es nun auch in Deutschland möglich mit dem Originalstoff „Diamorphin“ substituiert zu werden. Das Regelwerk zur Vergabe ist extrem eng und nur für wenige – gemessen an der Zahl der Abhängigen – kommt überhaupt in Frage mit Diamorphin substituiert zu werden. Es darf nur von ärztlichen Kräften auf Betäubungsmittelrezept verschrieben werden, die eine suchtmedizinische Qualifikation besitzen. Es wird nicht in normalen Arztpraxen und Apotheken zur Verfügung stehen, sondern direkt an Einrichtungen geliefert, die ein behördlich abgesegnetes Sicherheitskonzept vorlegen.

Bisher gab es den Zwang das flüssige Diamorphin i.v. (intravenös) zu applizieren. Das die meisten Betroffenen aber durch den jahrelangen intravenösen Konsum sehr schlechte Venen haben, wurde nicht berücksichtigt. So mussten viele mit Diamorphin substituierte Menschen das Substitut wieder wechseln.

Inzwischen gibt es Versuche das Diamorphin in Tablettenform in der Vergabe zu akzeptieren.

Behandelt werden dürfen nur „Schwerstabhängige“, die die folgenden Kriterien alle erfüllen müssen: – Mindestalter 23 Jahre – seit mehr als 5 Jahren Opiatkonsum – mindestens 2 erfolglose Therapien – nicht therapierbar mit herkömmlichen Methoden wie mit Methadon.

Suboxone, Naloxon und Heroin-Beikonsum

Naloxon wird bei einer Heroin-Überdosis verwendet, um die Opioid-Rezeptoren „freizuschießen“. Dadurch wird augenblicklich ein starker Entzug ausgelöst, die Rezeptoren werden also vom Naloxon besetzt und die Überdosis endet sofort. Naloxon wird in der Regel intravenös appliziert. Bei oraler Einnahme wird Naloxon in der Leber verstoffwechselt und wirkt also nicht.

Suboxone ist nichts anderes als Buprenorphin (früher unter dem Namen „Subutex“ vertrieben) mit Naloxon. Daher auch „Suboxone“. Man sollte niemals Heroin mit Suboxone konsumieren. Auch darf man auf gar keinen Fall das Suboxone intravenös applizieren, da das Naloxon dann sofort die Opioid-Rezeptoren besetzt und das Buprenorphin nicht wirken kann.

Die Wirkdauer des Naloxon ist verhältnissmäßig kurz. Es wird im Körper innerhalb von rund 2 Stunden verstoffwechselt und abgebaut. Bei einer starken Überdosis kann deshalb der Opioid-Rezeptor wieder vom Heroin oder anderen Substituten besetzt werden, da Heroin etwa 6-7 Stunden wirkt. Ärzte achten deshalb darauf, den Behandelten längere Zeit in ihrer Obhut zu haben, damit der Verlauf beobachtet werden kann und keine Gefahr für den Konsumenten entsteht.

Wechselwirkungen – nicht auf die leichte Schulter nehmen

Wenn du zusätlich zu deinem Substitutionsmittel andere Drogen oder Medikamente konsumierst, kann dieser „Mix“ zu schweren gesundheitlichen Problemen führen – bis hin zu Vergiftung, Atemstillstand und sogar zum Tod.

Wenn du merkst, dass du ständig andere Substanzen nebenher konsumierst (Beikonsum), sprich mit deinem Arzt. Oft kann schon eine Erhöhung der Dosis oder ein Wechsel des Substitutionsmittels helfen, den Beikonsum zu reduzieren. Anhaltender Drogen-, Alkohol- und Medikamenten-Beigebrauch kann zum Ausschluss aus der Substitutionsbehandlung führen.

Methadon/Polamidon plus

-> Heroin: reine Geldverschwendung – die Wirkung ist nur minimal. Wer die Drogenmenge dann erhöht, begibt sich in Lebensgefahr.

-> Kokain: Lebensgefahr

-> GHB/Ketamin: hohes Risiko einer Atemlähmung, oft mit tödlichem Ausgang

-> nachträglich Subutex/Suboxone: starke Entzugserscheinungen

-> Alkohol: verstärkt Atemhemmung bis hin zum Atemstillstand/Erstickungstod

-> Benzos, Dias, Flunis, Rohypnol: bei hohen Dosen besteht Lebensgefahr!

-> HIV/Hepatitis-Medikamente: siehe Buprenorphin (Subutex/Suboxone) plus HIV/Hepatitis-Medikamente

Buprenorphin (Subutex/Suboxone) plus

-> andere Opiate: starke Entzugserschinungen möglich. Beim Spritzen von Suboxone wird dieser Effekt vertsärkt, die Entzugserscheinungen treten unmittelbar auf.

-> GHB/Ketamin: Sedierung (narkoseähnlicher Zustand); Koma und Atemlähmung möglich.

-> Benzos: können Herabsetzung der Atmung verstärken, Gefahr eines Atemstillstands

-> HIV/Hepatitis-Medikamente: Mache dieser Mittel behindern den Abbau von Drogen; das kann zu heftigen, sogar lebensgefährlichen Nebenwirkungen führen.
Andere Medikamente beschleunigen den Abbau von Drogen und Substitutionsmitteln – mögliche Folgen sind Entzugserscheinungen.

Finger weg von falscher Anwendung!

Methadon und Polamidon sind Trinklösungen und durch die Beimengung von Sirup oder anderen Substanzen (z.B. Fruchtsäften) nicht zum Spritzen geegnet! Intravenöser Konsum ist mit Risiken
wie Abszessen, Herzklappenentzündungen, Venenverstopfung, Thrombosen und auch Schlaganfällen verbunden!

Auch Subutex und Suboxone sind nicht zum Sprizen (oder Sniefen) geeignet! Ablagerungen im Gewebe und in den Venen führen früher oder später zu Entzündungen und Verstopfungen
(Thrombose/Embolien), manchmal auch zum Absterben von Gewebe.

Suboxone kann darüber hinaus beim Spritzen und Sniefen zu Entzugserscheinungen führen!

Pharmakologie und Toxikologie: Ocfentanil und Fentanyl

Ocfentanil hat in Europa, bzw. in den Niederlanden und Belgien zwischen 2013 und 2015, wo sie als synthetisches Heroin (als braunes Pulver) verkauft wurden, zu mehreren Todesfällen geführt. Der Fund enthielt auch Paracetamol und Koffein. Ocfentanil ist doppelt so stark wie Fentanyl.

Ocfentanil ist ein hoch potentes synthetisches Opioid und mit Fentanyl strukturell verwandt. Ocfentanil wurde als eines aus einer Reihe von potenten Naloxon-reversiblen Opioiden in einem Versuch entwickelt, ein Opioid herzustellen, welches bessere therapeutische Wirkungen hinsichtlich der kardiovaskulären und verminderten Atemdepression aufwies. Verglichen mit Fentanyl haben
Untersuchungen der analgetischen Aktivität von Ocfentanil eine ungefähr 2,5 mal so potente Wirkung ergeben!

Bei menschlichen Freiwilligen induziert Ocfentanil eine wirksame Analgesie bei 1 µg/kg, während in Dosen von bis zu 3 mg/kg Schmerzmittel Atemdepression in einer Dosis-abhängigen Art und Weise aufgetreten ist. Während eine weitere Studie nahelegt, dass Ocfentanil so wirksam sein kann wie Morphin. Ocfentanil wurde auch als Ergänzung zur Narkose eingestezt. Dabei stellten die Forscher fest, dass es ähnlich wirkt wie Fentanyl.

Vorsicht vor schwarzen Geschäften mit Substituten!

Obwohl der Verkauf und Kauf von Substitutionsmitteln ohne ärztliche Verschreibung illegal ist, gibt es einen Schwarzmarkt.

Da Methadon und Polamidon aber um ein Vielfaches stärker ist als Straßenheroin, besteht ein hohes Risiko einer Überdosierung, wenn man nicht an diese Mittel gewöhnt ist.

Lebensgefahr besteht, wenn man nach einer Haftentlassung oder einer längeren Abstinenzphase Substitutionsmittel oder Drogen konsumiert – der Körper ist dann nicht mehr daran gewöhnt und es kommt schnell zu einer Überdosierung!

PDF-Download:

Relevanz und Auswirkungen der 3. BtMVVÄndV für die Opioidsubstitutionstherapie
Ergebnisse einer qualitativen Befragung von substituierenden Ärztinnen und Ärzten

Relevance and Effects of the 3rd Revision of the Narcotic Drugs Prescription Ordinance on routine OST careResults of a Qualitative Survey of Substituting Physicians

Filed under: Drogenpolitik, therapieTagged with: